En este artículo analizamos diferentes casos de incumplimiento de normas básicas en ética de la investigación, con experimentos que involucraron la participación de personas en Argentina, desde 1986, con el caso Azul, en adelante. Los ejemplos seleccionados, son casos testigos para mostrar los grandes intereses en juego en investigación en salud y la necesidad imperiosa de poner marcos regulatorios para, como en el caso de David contra Goliath, aquel que quizás parezca el más débil (la ética de la investigación) muestre su fortaleza y supere a aquel que aparece como una fuerza insuperable (los intereses del mercado).
Ética de la investigación en posgrados
La ética de la investigación científica es, hoy en día, un campo de interés privilegiado dada la necesidad de discutir las prácticas científicas vigentes y las políticas científicas para propiciar el desarrollo económico de las sociedades. También cae bajo su órbita, la tarea de evaluar los efectos benéficos o no de las innovaciones científico-tecnológicas sobre la salud de las personas y el cuidado de las formas de vida existentes. Para aportar a la reflexión en este terreno creemos que es fructífero recurrir, nuevamente a la historia, a reinterpretar lo que pasó en vista a la necesidad de entender mejor el presente y proyectar, con mejor información, aquello que queremos ser colectivamente. Desde nuestro lugar de trabajo docente y de gestión, vemos que los posgrados son lugares de investigación. Para la Especialización y Maestría en Metodología de la Investigación Científica, del Departamento de Humanidades y Artes de la UNLa, la ética de la investigación en salud es un tema de máximo interés ya que una cantidad importante de estudiantes realizan trabajo de campo en donde involucran personas en sus investigaciones. Además, un porcentaje elevado de cursantes desarrollan sus investigaciones en temas de salud, específicamente en temas de medicina, enfermería, psicología, trabajo social, nutrición, educación física y otros campos de desarrollo profesional que demandan conocimiento sobre los recaudos éticos al momento de planificar una investigación. A todo esto, se añade que la propuesta metodológica de las investigaciones, lo reconozca o no, compromete la adopción de un enfoque también epistemológico y ético.
En vista a la necesidad de formar a los futuros especialistas y magisters en estos temas es que conviene revisar la historia y mantener el registro de aquellos casos de grave vulneración de principios básicos en investigaciones realizadas en Argentina, en años no tan lejanos, apenas algunas décadas atrás. Para ello, el libro del Dr Alberto Edgardo Echazarreta, Virus Azul y otras experiencias ilegales en nuestro país; la trilogía de la deshumanización, La Plata, Edulp, 2014, es un registro completo y documentado de tres casos de incumplimiento de normas básicas de la bioética en experimentos que involucraron la participación de personas, en Argentina. A partir de la reconstrucción del Caso Azul (1986) y la completa documentación que presenta, los otros dos casos son sobre la inoculación de vacuna antirrábica sin el consentimiento de los pacientes en 1991 y la contaminación de pacientes hemofílicos con virus de HIV desde 1976 hasta 1985. Estos tres casos, ocurridos en nuestro país, profusamente documentados, los tomaremos como casos testigos para mostrar los grandes intereses en juego en investigación en salud y la necesidad imperiosa de poner marcos regulatorios en momentos en que pareciera que la memoria social también es necesaria para, como en el caso de David contra Goliath, el débil logre imponerse sobre el que aparece como el más fuerte. Posteriormente mostraremos un caso relativamente reciente, para mostrar la vulneración de pautas éticas y en la conclusión, realizaremos algunas propuestas.
El caso Azul
El caso Azul hace referencia a un experimento que se intentó llevar a cabo en 1986, en la localidad de Azul, provincia de Buenos Aires, Argentina, planificado por el Instituto Wistar de Filadelfia, Estados Unidos. El experimento consistía en probar una vacuna contra la rabia, desarrollada con el virus vaccinia activo, recombinado con el gen de una glicoproteína del virus de la rabia. Se inocularon vacas que se encontraban en un corral abierto, sin ningún tipo de aislamiento, de modo tal que el virus podría transmitirse a otros animales del campo. Además, las vacas eran ordeñadas por personas sanas, sin mediar protocolos de consentimiento informado. Los posibles riesgos del experimento fueron advertidos por el Dr. Mauricio Seigelchifer, quien, en ese entonces, realizaba su posdoctorado en el mencionado instituto norteamericano. El Dr. Seigelchifer informó a sus pares en Argentina, quienes, a su vez, comunicaron la situación a las autoridades locales y, al constatarse los riesgos y la falta de cuidados, el experimento fue prohibido. Destacamos que, durante el experimento se permitió que los peones consumieran con su familia la leche ordeñada y que vendiese el excedente en la ciudad de Azul. A los cuidadores de las vacas, se les había ordenado ordeñar las vacas 3 veces al día sin guantes ni barbijo y sin la utilización de ordeñadoras mecánicas. A ellos no se les informó que estaban ordeñando vacas infectadas con un virus recombinante de experimentación, solamente sabían que cada tanto les sacaban sangre a ellos y a las vacas, pero nunca se les informó por qué lo hacían. En verdad, estos ordeñadores eran pacientes dignos de cuidado y de control sanitario y partícipes involuntarios de un experimento biológico. La Secretaría de Agricultura y Ganadería y el Ministerio de Salud y Acción Social argentinos suspendieron el experimento al constatar las graves violaciones sanitarias y éticas, pero no hubo consecuencias jurídicas para las instituciones y personas a las que el Dr. Echazarreta califica como “nativos permisivos”. Este término alude a los científicos y políticos que por acción u omisión permiten que se vulneren las normas éticas.
Otros dos casos: vacuna antirrábica y contaminación de pacientes hemofílicos
En 1992 vuelve a darse un caso parecido al de Azul cuando el laboratorio Rhone Merieux de Francia realizó un experimento con vacunas antirrábicas donde se involucró a personal destajista y desparasitador dependiente del Departamento de Zoonosis Urbanas de Avellaneda y Azul y desarrollaron sus actividades en Azul, Olavarría y Benito Juárez. Se vacunó a los trabajadores con una vacuna que no estaba autorizada para medicina humana en el momento en que se inicia el experimento. Nuevamente, no se les informa a los trabajadores que están participando de una investigación ni media un Consentimiento informado que atestigüe su voluntariedad. Luego de iniciada su participación en el experimento se les hace firmar un consentimiento informado. El 3 de noviembre de 1992, el Dr Alejandro Armendariz, entonces Diputado de la Nación, realizó un pedido de informe al Presidente de la Nación sobre esta segunda experiencia de Merieux de Francia, en Argentina, recordando las falencias éticas y jurídicas del experimento de Azul donde este laboratorio también había participado. El Dr Armendariz solicita que se informe si es cierto que se utilizaron destajistas del programa de hidiatosis de los distritos de Olavarría, Benito Juárez y Azul, sin la información de que estaban participando de un experimento, si es cierto que luego de iniciado el experimento se les hizo firmar un Consentimiento informado. Lo cierto es que este procedimiento motivó un reclamo de los trabajadores ante su gremio (ATE) lo que derivó en la formación de una Comisión investigadora.
El Dr. Echazarreta reconstreye el tercer caso al recordarnos que en1985 Rhone Merieux y otros laboratorios distribuyeron productos anti hemofílicos Factor VIII sin el procedimiento térmico para destruir los virus del HIV que pudieran estar en los sueros recolectados (Echazarreta, 2014, 192). En 1992 se conocieron las noticias de que en Francia las autoridades de Rhone Merieux habían reconocido ser responsables de la contaminación con HIV en el uso de sus productos A pesar de las advertencias impartidas por la Fundación Nacional de la Hemofilia de Nueva York y por la Fundación Mundial de la Hemofilia, de discontinuar el tratamiento con factores de coagulación en pacientes de hemofilia leves, vírgenes y en recién nacidos, se hizo caso omiso.En nuestro país a partir de una ley de 1990 se estableció la obligatoriedad de hacer los análisis de sangre buscando virus de HIV para transfusiones. En mayo de 1990 la diputada Irma Roy denuncia que en el Instituto Nacional de Hemofilia había 116 casos de contagiados con el HIV por uso de los sueros no controlados. El diario Le Monde denunció que en Francia el contagio afectó a 1450 hemofílicos. En agosto de 2005 había 210 casos (134 fallecidos) 76 convivían con el HIV y 1700 con hepatitis C.
La periodista alemana Gaby Weber, quien contribuyó a la difusión internacional de estos casos y prologuista del libro del Dr. Echazarreta afirma que cuando ella publicó el artículo sobre el Caso Azul en la publicación semanal suiza, Welwoche, los responsables del Instituto Wistar protestaron, pero contaba con profusa documentación para respaldar su escrito.
20 años después: otro caso
A principios del año 2012 tuvo gran repercusión en la opinión pública una multa de 1.000.000$ a Glaxosmithkline, repartida en 400.000$ para la empresa y 300.000$ para cada uno de los dos médicos responsables de una investigación denominada COMPAS. La investigación desarrollada por este laboratorio tenía como finalidad la comercialización de la vacuna Synflorix, utilizada para prevenir la neumonía adquirida y la otitis media aguda en niños. Las anomalías gravísimas constatadas en la investigación, donde murieron 12 niños que participaron en ella, desencadenaron la sanción a la empresa a través de una multa. Ya desde el año 2004, esta investigación fue cuestionada en Córdoba, donde se sancionó a un importante número de profesionales ejecutores del protocolo y se clausuró el centro médico donde se hacían las pruebas. Se los acusó de las siguientes irregularidades: firmas del Consentimiento informado de analfabetos que desconocían el motivo de los experimentos, firmas de los mismos profesionales que avalaban las pruebas como testigos. Estos últimos -que conseguían los sujetos de investigación de las instituciones públicas donde trabajaban- cobraban entre 380 y 400 dólares por cada niño incorporado. Este proyecto, suspendido en esa ciudad, también fue realizado en las provincias de Mendoza, San Juan y Santiago del Estero. En esta última provincia, el gobernador de entonces, avaló el mismo estudio con decretos y el responsable a nivel nacional del equipo investigador se trasladó desde Córdoba hacia esa provincia. En noviembre de 2007, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) –como consecuencia de varios controles en el hospital público donde se desarrollaba el estudio- presentó un informe con observaciones a las prácticas realizadas. En el 2008 se efectúan nuevas inspecciones y se observa nuevamente al laboratorio y al médico investigador. Como consecuencia de ello, se decide abrir un sumario, determinándose la multa en cuestión en el año 2009. Antes de examinar algunas de las pautas éticas involucradas vamos a detallar ciertos supuestos que no fueron cuestionados en este último caso[1]:
Se señala que en inspecciones realizadas durante la marcha de la investigación se detectaron “irregularidades en el procedimiento de selección e ingreso de algunos participantes”. En términos generales, estas denuncias se inscriben dentro de las siguientes anomalías, además de la mencionada anteriormente:
• No se incluyeron testigos para dos casos de pacientes analfabetos.
• En el ingreso y durante el desarrollo del estudio, carecía de representación legal aquel que realizó la firma del CI.
• No había documentación pertinente de los participantes: edad, antecedentes perinatales o cualquier otra información que diera cuenta del cumplimiento de los criterios para ser incluidos en el protocolo de investigación.
• No se excluyeron a niños con enfermedades comprobadas posteriormente puesto que no hubo constatación de que se hubieran realizado estudios previos para descartar ciertas enfermedades. En relación a los resultados de estas inspecciones que fueron realizadas años antes, es que se procede a la penalización del laboratorio. Objetivamente esto no es cuestionable. Pero centrar las denuncias de esta investigación en el Consentimiento Informado, desvía el análisis de aquello que -consideramos- apunta a la raíz del problema en cuestión. En realidad, las objeciones al Consentimiento Informado son la punta del iceberg porque, dadas las investigaciones multicéntricas actuales, se puede deducir que no es suficiente la presentación de un consentimiento informado para garantizar que los derechos no estén siendo vulnerados Dicho en otras palabras, el Consentimiento Informado puede ser utilizado como recurso para legitimar una investigación que paradójicamente incumple, atropella y deslegitima los derechos básicos. En síntesis, encontramos que hay problemas políticos y morales graves que superan los problemas planteados en la causa y que también debieran ser analizados. Nos referimos a un supuesto que no es cuestionado y debería haberlo sido desde el inicio: la autorización que se otorgara desde ANMAT a Glaxosmithkline Argentina S.A. a realizar el “estudio de otitis media clínica y neumonía”, estudio de fase III doble ciego, randomizado, controlado, multicéntrico. La raíz del problema se ubica ya en sus inicios, al avalar sin cuestionar, la realización de un estudio con estas características.
Problemas éticos involucrados en estos casos
Las investigaciones presentadas, con algunos años de diferencia, fueron realizadas varias décadas después de la aparición de dos regulaciones internacionales, emblemáticas en lo que respecta a pautas éticas para la investigación en personas, cómo lo son el Código de Nüremberg y la Declaración de Helsinki. La primera, fue una de las pioneras en la regulación de la protección de los sujetos de las investigaciones, en donde se destaca el principio de autonomía y del cual se deduce la participación voluntaria a través del Consentimiento Informado; es decir, que toda investigación con probandos supone: ausencia de coacción, fraude, engaño o el ejercicio de cualquier tipo de presión sobre dichos sujetos. Toda la información referida debe ser brindada por el equipo investigador, como una forma de complementar este acceso voluntario a una investigación. En esta información debe quedar claro el objetivo, el método y las consecuencias de la misma en relación a los riesgos y beneficios. El Código, manifiesta claramente que debe evitarse cualquier tipo de sufrimiento del probando y que la investigación debe estar orientada a obtener un beneficio para la comunidad. Estos señalamientos, vienen a completarse con la Declaración de Helsinki en la misma orientación. Allí se destaca, además, que la relevancia de la investigación, está dada en que el objetivo que se espera alcanzar debe ser mayor a los riesgos que podrían presentarse en la investigación. Para ello, los riesgos previsibles, deben ser voluntariamente aceptados y en consecuencia conocidos y además no deberá existir ningún tipo de coacción (física ni psicológica) en la obtención del consentimiento informado. Con todo, la historia nos muestra que estas regulaciones, por sí solas, tampoco garantizaron el carácter ético de las investigaciones.
En los tres primeros casos presentados, que van desde los años ’86 hasta el año ’92 ya estaban ampliamente difundidas ambas regulaciones. Es decir, que la falta de un Consentimiento Informado es una gravísima violación realizada en forma consciente por los laboratorios, hacia los sujetos involucrados en las investigaciones. A esto, se le suma la condición de vulnerabilidad de la población sobre la cual se realizaron dichos experimentos (peones y campesinos)
Es necesario, detenerse sobre este punto, ya que corresponde a uno de los debates más actuales en ética de la investigación. El objetivo central y actual de la ética de la investigación, por lo menos en esta región, se orienta a evitar la explotación de comunidades ya vulneradas por un sistema. En este marco presentamos el último caso, en donde el estudio COMPAS es realizado en comunidades pobres ubicadas en distintas provincias de Argentina. En este estudio se destacan principalmente los límites del Consentimiento Informado y la necesidad de incluir el valor de la pertinencia (del latín
pertinentĭa) que indica la correspondencia o conveniencia de algo.
Aplicada a las investigaciones, la pertinencia denota las siguientes características, (Zuleta, MI 2018):
Debe ser atingente, es decir que una investigación debería analizar y buscar soluciones a problemas que son una preocupación para la comunidad huésped.
Deben tener relevancia las prioridades entre las materias atingentes que, si no pueden todas ser atendidas, corresponde preferir aquellas donde la investigación pueda aportar más, sea por la urgencia del problema o porque determinado tema promete ser solucionado.
Como expresáramos antes, la pertinencia es sobre todo de interés para países con recursos limitados. Suele cuestionársela cuando un país es anfitrión de una investigación cuyos resultados únicamente son relevantes y beneficiosos para la nación patrocinante y no para el país donde se realiza el ensayo (huésped).
Allí, donde son escasos los recursos para investigar, es preciso seleccionar aquellos estudios que más relevantes sean para la comunidad-anfitrión. En el marco actual de las investigaciones, este valor cobra una mayor importancia, sobre todo teniendo en cuenta el valor social de la ciencia (Zuleta, MI. 2018).
Las preguntas que serían relevantes para evaluar la pertinencia serían las siguientes: ¿La investigación busca soluciones para problemas propios de la comunidad huésped?, ¿Qué prioridad tiene el problema a estudiar entre las cuestiones que atañen a esa población?
Los casos analizados, difícilmente fueron pensados por los laboratorios patrocinantes para ser utilizados en las comunidades donde realizaron las investigaciones. Todo indica que el objetivo que guiaba estos estudios era el de evaluar la eficacia del producto para su ulterior comercialización en países de mayor poder adquisitivo.
Conclusiones
Como reflexión final, es importante destacar hasta qué punto la investigación y la práctica tecno-científica aparece hoy pautada por intereses privados. En relación a las investigaciones, son los laboratorios quienes, a su turno, acortan o agilizan los plazos de la investigación para reducir costos y anticipar el ingreso de sus productos al mercado. Difícilmente puedan tener alguna eficacia las conclusiones morales de los debates en ética de la investigación, si no van acompañadas por una acción estatal reguladora sobre la experimentación y la propiedad del conocimiento científico-técnico. Respecto a las proyecciones sociales de los casos que examinamos, y tomando como principal factor el sesgo que introduce el dinero en las investigaciones, la situación se complejiza. El papel que desempeñe una ética en investigación dependerá también de un cierto grado de “autoconciencia”. Una reflexión de esta naturaleza es la que debe alertar al poder político sobre la necesidad de regular las investigaciones con pautas concretas. No sólo sobre los problemas que conciernen a los sujetos investigados sino también en las cuestiones atinentes al rigor científico de las investigaciones. Se trata, en definitiva, que sean las necesidades humanas y sociales las que guíen los estudios y no los intereses empresariales.
Los Derechos Humanos, en este caso los derechos de los sujetos involucrados en estas investigaciones, para ser consagrados, necesitan de un Estado que los respete. Por esto mismo, en esta batalla es innegable el lugar que debe desempeñar el Estado. Las empresas se han servido de todos los medios políticos a su alcance para preservar este carácter privado -y lucrativo- para los resultados de sus desarrollos técnicos y productivos.
Es por esto que con carácter urgente se necesita:
-Una ley nacional de ética de la investigación que tenga esta característica, debe ser una elaboración colectiva entre miembros de la comunidad, trabajadores de hospitales, especialistas en general, elegidos con criterios claros en cuanto a su compromiso con la sociedad e independencia del poder político y la industria farmacéutica (excluyente)
-Mientras la industria continúe bajo el amparo de un Estado al servicio de intereses empresariales, no es suficiente la creación de un organismo nacional que centralice a organismos provinciales con la idea de ejercer un control y seguimiento de los ensayos aprobados
-Difusión de los estudios en curso. La información no puede ser secreta, sino que debe ser pública y accesible a todos los ciudadanos
Si existieran organismos de control, hasta tanto se efectivice una ley, estos organismos provinciales, controlados a nivel nacional, deberían promover y garantizar las condiciones para el funcionamiento de comités de éticas en cada institución pública hospitalaria.
No se trata sólo de un problema sanitario. Queda ya demostrado que es un problema político que involucra no sólo al Estado sino a toda la ciudadanía. Por esto mismo, es necesario que debatamos cómo enfrentar estos intereses privados que representa el mercado por encima de las necesidades de las personas; para que David, que somos todos nosotros, bajo el amparo de una ética de la investigación, pueda superar aquel poder (del mercado), que simboliza Goliath.
Cristina Ambrosini es Doctora en Filosofía, Directora de la Maestría en Investigación Científica de la UNLa
Cecilia Pourrieux es Doctora en Filosofía y miembro de la comisión de Ética de la Investigación de la UNLa
Este artículo se inscribe en el proyecto «Ética de la investigación en posgrado. Aportes a la definición de Políticas Públicas sobre Educación Superior en Argentina» de la convocatoria Oscar Varsavsky 2020-2022
[1] En la Disposición 2626 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica se pueden encontrar detalladas las denuncias realizadas contra Glaxo y las consiguientes respuestas del laboratorio a ellas
Bibliografía
Echazarreta, A., Virus Azul y otras experiencias ilegales en nuestro país; la trilogía de la deshumanización, La Plata, Edulp, 2014.
Homedes, N. et al: “Problemas éticos de los ensayos clínicos en América Latina”, Revista Redbioética/ UNESCO, Año 5, 2 (10): 51-63, julio-diciembre, 2014, ISSN 2077-9445.
Homedes, N.; Ugalde, A.: Etica y ensayos clínicos en América Latina, capítulo IV: Marco regulatorio y ensayos clínicos en Argentina, pp. 186, Buenos Aires, Editorial Lugar, 2012.
Pourrieux, C. Tesis de doctorado Bioética y mercado alcances y límites de las políticas regulatorias en tres problemas bioéticos actuales en Argentina, Remedios de Escalada UNLa. Doctorado en Filosofía 2020, DOI: 10.18294/rdi.2022.177669, disponible en http://opac.unla.edu.ar/cgi-bin/koha/opac-detail.pl?biblionumber=177669
Pourrieux C., Pautas éticas para la investigación en Revista Perspectivas Metodológicas, año 2021. Disponible en: http://revistas.unla.edu.ar/epistemologia/article/view/3625
Zuleta,MI. Problemas actuales en investigación clínica [Diapositiva de PPT]. Curso Bioética y Derechos Humanos. Cátedra Libre de Salud y Derechos Humanos. Facultad de Medicina. UBA, 2018.
