Re-crear(se) para desarrollar estrategias novedosas en el registro de lo impredecible
En este artículo presentamos el recorrido que adquiere nuestra investigación durante la pandemia por COVID-19 y en la transición hacia la llamada pospandemia. Se trata de una investigación cualitativa en torno a la narrativa de las experiencias de atención de trabajadoras y trabajadores de la salud durante la pandemia. Describimos el camino sinuoso, que nos conduce desde la re-orientación inicial de un proyecto Oscar Varsavsky de la UNLa, en la etapa exploratoria de una investigación cualitativa sobre el COVID-19, hasta la conformación de una red federal con casi cien investigadoras/es de todo el país, en el marco de una convocatoria de la Agencia I+D+i orientada al desarrollo de investigaciones en torno a la pandemia desde las ciencias sociales. En ese marco, describimos los principales interrogantes y desafíos que se nos plantean, la forma que le fuimos dando al proyecto y a nuestra indagación, así como algunos resultados de estos tres años de trabajo en los que hemos desplegando nuevas habilidades y destrezas orientadas a sostener el trabajo en equipo y el compromiso con aquello y aquellas/es/os con quienes trabajamos en el territorio.
El valor de una hipótesis en un escenario de incertidumbre
Marzo de 2020 nos sorprendió con la declaración de una pandemia y del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio que nos sumergieron en una especie de película de ciencia ficción.
En ese escenario, como investigadoras/es nos vimos interpeladas/os sobre el lugar de nuestro trabajo, las posibilidades de aportar desde nuestro saber, nos preguntamos qué lugar ocupar en esta emergencia sanitaria que establecía un paisaje completamente novedoso e impredecible en todos los órdenes de nuestras vidas.
Las dificultades del aislamiento nos condujeron inicialmente a repensar sobre lo que teníamos a mano: nuestro proyecto Oscar Varsavsky, presentado a la convocatoria 2019, que iniciábamos en febrero de 2020: Lo urgente y lo emergente de Guardia: una aproximación al trabajo cotidiano del personal médico-asistencial de Hospitales públicos del conurbano bonaerense. Que a su vez era continuidad de un trabajo etnográfico y de revisión bibliográfica previa (al repecto ver Sy et al., 2021).
En febrero de 2020 habíamos trabajado en el guión de una entrevista; queríamos indagar sobre los procesos de trabajo en hospitales públicos del conurbano bonaerense y su relación con la salud del personal médico-sanitario. Nos interesaba la guardia como espacio en el que convergen las problemáticas y demandas emergentes o coyunturales de la población que recurre a la salud pública, con la exigencia de responder a las llamadas urgencias y emergencias médicas, desde lo establecido (normado y/o regulado) por la institución.
Nuestra hipótesis era que las demandas de la población, no siempre coinciden con aquello que la institución norma y regula como emergencia y/o urgencia médica, tampoco con la expectativa y proceso de trabajo cotidiano del personal médico-asistencial. Esta afirmación adquiere un nuevo sentido en el contexto de la pandemia. En primer lugar, reconocemos la necesidad urgente de adecuar nuestro trabajo a la coyuntura. Dado que en las investigaciones cualitativas nos manejamos con hipótesis de trabajo (antes que contrastativas), es decir que orientan por donde o hacia donde ir con la investigación, más que nunca vimos que nuestra hipótesis orientaba un nuevo rumbo en un contexto absolutamente impredecible.
Decisiones metodológicas que también son ético-políticas
En este marco absolutamente novedoso, nos pareció impostergable la necesidad de recuperar las experiencias de las/os trabajadoras/es de salud (tanto hospitales como centros de salud) en torno a la pandemia. Esto requirió de una estrategia que rápidamente permitiera captar un escenario, conocer cómo se desarrollaba la escena a lo largo del tiempo, esto es, recuperar el proceso (sin la posibilidad de estar ahí). Al analizar estrategias alternativas, encontramos que aquella que nos habíamos dado para mantenernos conectadas como equipo de trabajo, WhatsApp, podía ser la que aplicáramos en nuestro trabajo. Este tipo de mensajería instantánea ofrece diversas posibilidades de compartir texto y mensajes de voz, así como también incluir imágenes o videos que remiten al lugar donde se encuentra el narrador o aquello acerca de lo cual se está hablando. De esta manera, se estableció inicialmente contacto por ese medio, con trabajadores de hospitales y centros para que relaten sus experiencias. Inicialmente enviamos un mensaje que invitaba a participar de la investigación, dando cuenta de los objetivos y recaudos éticos a seguir[1]. Cuando nos respondían manifestando su interés en participar, ampliamos la información mediante audio de WhatsApp y, en algunos casos que lo solicitaban, mediante un llamado personal. Estos primeros contactos, a su vez, nos fueron referenciando otros posibles interesados en participar, lo que dio lugar a la conformación de una muestra final de 41 personas, el número que como equipo podíamos abordar en las circunstancias que nos encontrábamos, poniendo a disposición del trabajo nuestros celulares personales.
Recibimos audios en su mayoría, que iban desde unos pocos minutos hasta los 20 minutos e incluso recibimos de la misma persona, un mismo día, hasta 4 audios de 15-20 minutos cada uno. Estos mensajes eran escuchados y respondidos de inmediato, invitando a continuar con el relato. El carácter abierto de las preguntas enviadas daba lugar a que cada trabajador/a relate su experiencia singular sobre lo que en ese momento le preocupaba. Si bien el contacto vía WhatsApp no reemplaza al personal, los relatos recibidos nos permitieron sumergirnos en el campo, sin estar físicamente ahí y, al mismo tiempo, hacer un seguimiento durante la pandemia.
Con estos antecedentes de trabajo, nos vinculamos a una red de equipos internacional que estaba llevando a cabo investigaciones sobre las experiencias de los/as trabajadores/as de salud durante la pandemia de COVID-19, coordinada por el Rapid Research Evaluation and Appraisal Lab (RREAL), perteneciente a la University College London en Reino Unido[2]. En ese marco pudimos intercambiar nuestras experiencias de trabajo con otros equipos latinoamericanos de Argentina, Brasil y México, así como de países distantes como España, India, Estados Unidos y Reino Unido, entre otros. Era llamativo y, al mismo tiempo no tanto, encontrar que nos enfrentábamos a problemas similares y que las experiencias de las/os trabajadores de la salud eran comparables (al respecto puede consultarse: Brage et al., 2022; Romeu-Labayen et al., 2022 y Eguiluz et al., 2022). Con esa trayectoria de trabajo intenso, nos presentamos a Ia Convocatoria PISAC-COVID 19, de la Agencia I+D+i, orientada a las ciencias sociales. A partir de los hallazgos de nuestra investigación previa, proponemos como hipótesis de trabajo que durante la pandemia convergen las problemáticas y demandas pre-existentes en salud, con las emergentes y/o coyunturales, asociadas a la necesidad de responder a la emergencia sanitaria. Así, las necesidades y demandas del personal médico-asistencial, no siempre coinciden con aquello que la institución norma y regula como emergencia y/o urgencia médico-epidemiológica, tampoco con las expectativas y las necesidades sentidas por la población. Esta situación conduce a que se visualice como ajenas, lejanas y externas las medidas nacionales que tienden a homogeneizar el territorio, se recrudezcan las violencias en las instituciones de salud hacia sus trabajadores y, en consecuencia, se genere mayor desgaste y malestar entre quienes se desempeñan en salud. Esta invisibilización de realidades singulares locales y la estandarización de medidas a nivel nacional, condiciona el trabajo en salud y la oportunidad de tomar medidas sensibles y consensuadas con los principales responsables por el establecimiento de una nueva realidad para la atención y cuidado de la salud colectiva.
Esta investigación tuvo como propósito producir información que permitiera comprender los procesos de atención, cuidado y autocuidado desde la perspectiva de las y los trabajadores de efectores públicos de salud durante la pandemia del SARS-CoV-2, a fin de identificar los principales problemas, estrategias de resolución y líneas de acción, y su proyección estratégica para la postpandemia, atenta a las diversidades y singularidades locales que existen en Argentina. Se buscó identificar los principales problemas y dificultades que reconocen quienes se encuentran trabajando en el área de la salud, incorporar sus aprendizajes a la toma de decisiones y generar capacidades y conocimientos locales que contribuyan a producir información y elaborar líneas de acción, programas y/o políticas de salud pública desde un enfoque de derechos con perspectiva de género.
El proyecto presentado a la Agencia I+D+i se tituló: Transitar de la pandemia a la pos-pandemia, desafíos y posibilidades de los nuevos escenarios en la salud pública desde las narrativas de sus trabajadores/as, y nucleó a una red de investigadoras/es de las provincias de Salta, Jujuy, Misiones, Córdoba, Santa Fe, Santa Cruz y Buenos Aires. Aprobado en 2021[3]. Se trata de un equipo transdisciplinario de investigadores e investigadoras que analizamos las experiencias de atención en Hospitales y Centros de Salud del país durante la pandemia, a partir de las narrativas de sus trabajadores, mediante entrevistas, algunas realizadas mediante plataformas de comunicación virtual (Meet o Zoom, entre otras). En la provincia de Buenos Aires entrevistaron trabajadoras/es de Mar del Plata, del sur del conurbano Bonaerense y del gran La Plata. En relación a este proyecto de carácter federal destacamos la oportunidad que proveyó el financiamiento de la Agencia para el trabajo sostenido en red de equipos distantes geográficamente, que pudimos intercambiar experiencias y saberes de manera horizontal. Nuestro proyecto contemplaba que cada equipo (nodo de trabajo) pudiera llevar adelante todas las etapas del trabajo, desde la colecta de datos hasta el análisis final y la presentación de resultados, de ese modo nos apartábamos del “extractivismo académico” para acercarnos a la democratización del conocimiento, con capacitaciones y acompañamientos a los equipos que así lo requirieran.
Algunos resultados y líneas de acción estratégica
En este escrito vamos a desarrollar de manera sintética algunos resultados que hemos observado para la provincia de Buenos Aires, a partir de las investigaciones desplegadas.
Durante la pandemia se tornaron visibles condiciones de trabajo del sector que pre-existían a la emergencia sanitaria: la precariedad en las condiciones de trabajo -por escasez de insumos o por la infraestructura insuficiente o deteriorada-, la precariedad de las contrataciones -becas, pasantías, residencias y nombramientos internos, entre otras-, bajos salarios y el frecuente pluriempleo (Aspiazu, 2016 y 2017; Molina et al., 2020; Bordalejo et al. 2019). A ello se agregan, al interior de las instituciones de salud, vínculos y jerarquías que marcan diferencias históricas entre las distintas profesiones y ocupaciones así cómo desigualdades de género (PNUD, 2018; OIT, 2020). La atención de la salud es un sector históricamente feminizado (PNUD, 2011, 2014 y 2018), pero las mujeres ocupan la mayoría de los cargos de enfermería, obstetricia, gestión administrativa, limpieza y gastronomía. Actualmente se observa una transformación gradual impulsada por el aumento de mujeres médicas, sin embargo se mantiene una brecha importante de ingreso y acceso a puestos directivos. La mayor parte de las mujeres sigue ocupando los puestos menos calificados y/o con los más bajos salarios (OIT, 2020).
Sobre este cuadro histórico, las entrevistas realizadas revelaron los altos costos de desempeñarse durante la pandemia en un sistema frágil y deteriorado. Las y los trabajadores relataron sus propios episodios de contagio de COVID-19, crisis de hipertensión, erupciones cutáneas, migrañas, ataques de pánico, ansiedad extrema, miedo, contracturas y agravamiento de cuadros de enfermedades crónicas, la muerte de colegas y “tristeza, mucha tristeza”; “nos dimos cuenta que nos podemos morir”. El propio cuerpo, su salud, se transformó en una variable de ajuste, especialmente de las mujeres, mayoritarias en el sector y sobre exigidas debido a situaciones de doble o triple carga laboral, con la suma de trabajo de cuidado doméstico y comunitario.
Con todas esas señales de estrés y sobre-exigencia se combinaban diferentes formas de violencia y discriminación. Las caras visibles como el personal de seguridad, admisión y administración recibían la parte más grande de las agresiones de parte de la población, asociadas directamente con el miedo y la ansiedad propia de la emergencia sociosanitaria. Pero incluso de vuelta en sus barrios el personal de salud sufría animosidades de sus vecinos, o hasta la culpabilización de sus propios familiares y afectos.
Detrás de la abstracción estadística -necesaria aunque insuficiente- del recuento de casos, camas, insumos y costos, estaban las trabajadoras/es postergando su autocuidado: entre la decisión ética de priorizar la atención de la comunidad –en sus propias palabras: “ser útiles”, “compasivos” y “responder de inmediato”– y las altísimas exigencias derivadas de las debilidades del sistema (Sy et al., 2022). Si bien la provincia estableció el programa “Cuidar a los que cuidan”, aún antes de la pandemia y hasta la actualidad, en aquellos casos en los que se habilitaba un espacio de escucha a los padecimientos subjetivos, el personal seguía anteponiendo el cuidado de los pacientes por sobre la propia salud.
Desde las salas y pasillos de las instituciones, la presencia de reglas, normas y protocolos era recibida con ambivalencia: las instrucciones al mismo tiempo eran vistas como una burocratización de la atención que obstaculizaba el cuidado de las y los pacientes, y como una seguridad biológica y/o epidemiológica necesarias (Sy, Moglia y Derossi, 2021). El trabajo en los márgenes de lo normado o precisamente en el centro de las contradicciones o dilemas de la labor cotidiana necesariamente modificó su subjetividad en aspectos cruciales, que reabrieron las preguntas sobre la vocación, el trabajo en equipo, la responsabilidad social, el sentido de lo que se hace dentro y fuera de los espacios de trabajo, así como propició el ámbito para que las trabajadoras/es re-crearan nuevos dispositivos y formas de organización, vinculadas a las organizaciones sociales en los territorios.
El análisis de las entrevistas permitió condensar algunas líneas de transformación posibles surgidas de las experiencias de quienes estuvieron en los hospitales y centros de salud. Por un lado, la necesidad de re-territorializar la atención en salud, en torno al primer nivel, con consejos de salud local en articulación con las organizaciones sociales que amplíen la capacidad resolutiva y los procesos de toma de decisiones, sobre la base de la colaboración entre las y los trabajadores de la salud y las comunidades. Los hospitales y las salitas deben contar con espacios de diálogo y reflexión interdisciplinarios e intersectoriales, con participación en las decisiones institucionales, que permitan democratizar el ejercicio sanitario y hacerlo sensible a las necesidades locales.
Por otro lado, se señala la necesidad de reconfigurar los programas para el abordaje de las enfermedades crónicas (como diabetes o hipertensión), desde un enfoque interdisciplinario e integral en salud, adecuándolos a las nuevas situaciones socio-epidemiológicas. La desatención que sufrieron durante la peor parte de la pandemia muestra que los dispositivos actuales no reflejan las necesidades de las personas con algún diagnóstico de ese tipo, en un contexto que muestra la creciente incidencia de nuevas enfermedades que crean sinergias negativas. Reconocer la condición sindémica de la pandemia (Singer y Clair, 2003), esto es, la sinergia entre las enfermedades infecciosas y crónicas preexistentes en contextos de pobreza y violencia estructural, a la que se suma la COVID-19 (Sy, 2022). Esto llama también a fortalecer iniciativas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles en general, y a potenciar la vinculación con las redes feministas trabajando en salud sexual y en la prevención y atención de violencias de género.
Es decisivo fortalecer los espacios de atención a la salud para los/as propios/as trabajadores/as considerando el abordaje de problemas de violencia laboral y de género. El estudio internacional HEalth caRe wOrkErs Study (HEROES) analizó el estado de la salud mental de los equipos de salud que han trabajado asistiendo a la población durante la pandemia de COVID-19 en la Región de las Américas (Organización Panamericana de la Salud, 2022). Entre sus resultados muestran un elevado porcentaje de malestar psicológico, síntomas depresivos e ideación suicida de las trabajadoras/es de la salud, comparado con los valores antes de la pandemia y con los datos disponibles para la población general. Entre los factores asociados a estos indicadores, se encontró la falta de apoyo económico, psicológico y en el cuidado de personas mayores; la preocupación por el contagio de seres queridos; el contacto directo con pacientes con COVID-19, conflictos con familiares de estos, el trabajo remoto, la muerte de otras/os trabajadores de la salud y el cambio en las funciones laborales (todas estas presentes en las narrativas registradas en nuestro trabajo). Este estudio expone asimismo, una brecha significativa en la disponibilidad y el acceso a los cuidados de salud mental, especialmente en América Latina, dado que no han identificado políticas públicas específicas de salud mental desarrolladas por estos gobiernos alertando así sobre la urgencia de su implementación (Organización Panamericana de la Salud, 2022). Pre pandemia en la provincia de Buenos Aires se había implementado el programa “Cuidar a los que cuidan” y en 2020, se implementa a nivel nacional el programa “Cuidar a quienes cuidan”, trabajando en el sentido de cuidar la salud de las/os trabajadores.
Esos cuidados conducen además a la necesidad de de jerarquizar el trabajo de los equipos de salud mental de los hospitales y centros de salud, para que puedan operar como creadores de instancias/estrategias de cuidado recíproco entre pares, así como garantizar el abordaje de la vulnerabilidad en las infancias y la implementación de la ley de salud mental.
Otra línea de acción debe orientarse a generar espacios para la rehabilitación de pacientes con secuelas post COVID-19; así como producir información y comunicación sobre el tema. Además, se muestra sensiblemente necesaria la creación de espacios de memoria y de reconocimiento al trabajo de todas las áreas, profesiones y ocupaciones en salud: para la elaboración colectiva del duelo y producción común de cuidados. Al respecto, en septiembre de 2022 pudimos concretar un homenaje a trabajadoras/es de la salud en la Universidad Nacional de Lanús, que dejó la huella de un ágora frente al edificio Irma Carrica de enfermería.
Algunas reflexiones finales
Si queremos que las instituciones públicas se constituyan en garantes de derechos, entonces es insoslayable visualizar las múltiples determinaciones e imbricaciones, esa trama que interviene tanto en la salud de quienes cuidan como de quienes requieren de atención y cuidado. En la actualidad, los hospitales y centros de salud muestran tanto posibilidades de transformación como la persistencia de desigualdades. Durante la pandemia se desplegaron estrategias de cuidado entre trabajadoras/es, quienes se vieron en la necesidad de colaborar de maneras insospechadas y desplegar formas diversas de apoyo y comunicación interdisciplinaria e intersectorial. Se establecieron prácticas y circuitos orientados a la resolución de problemas emergentes, urgentes e impredecibles. Cada grupo de trabajadoras/es pudo comprender la importancia de la tarea de sus pares para la sostenibilidad del trabajo y la salud de los equipos.
Aún en ese contexto, se resaltan las dificultades para mantener en el tiempo esas articulaciones, diálogos y vínculos que contribuyen de manera compleja, como un tejido para sostener el cuidado de sí y de otres, el trabajo en salud y la salud de sus trabajadoras/es. Esto constituye un delicado equilibrio a sostener y pulir para garantizar la trama de derechos que contribuirán a la salud.
Advertir el carácter singular del/la trabajador/a con su trabajo y de los equipos en cada institución contribuye a pensar medidas e intervenciones de salud al interior de las instituciones que favorecen la salud de sus trabajadoras/es y de la población en general, atentas a las necesidades sentidas por quienes se desempeñan en salud pública. Nuestra experiencia permite destacar el valor de la investigación en equipo, sobre las realidades locales como estrategia de documentar, visibilizar y delimitar las necesidades y problemas que emergen, así como posibles caminos para transitar hacia la construcción de la salud como derecho inalienable.
Por último, destacamos el carácter dinámico, a un ritmo casi frenético y al mismo tiempo absolutamente disfrutable que adquiere la investigación transdisciplinaria (que reunió profesionales de la antropología, sociología, psicología, letras y filosofía, entre otras). Este es solo un caso de las muchas investigaciones realizadas en este u otros contextos donde, si hay equipo, las dificultades se convierten en desafíos y las hipótesis en mapas que orientan un rumbo habilitando re-crear otras posibilidades. Con esta narración invitamos a la investigación como movimiento, espacio de aprendizaje, crecimiento personal y colectivo, producción de conocimiento e intervención, amor y disciplina, deseo y frustración, alegría y tristeza; todo ello constitutivo de una práctica científico-académica comprometida con las realidades de nuestros territorios.
Integran el proyecto en Provincia de Buenos Aires:
Valeria Alonso (directora del nodo Mar del Plata Instituto Nacional de Epidemiología -ANLIS: valeria.alonso@gmail.com; +549223 6634731.
Equipo de investigación INE/ANLIS: Sonia Fuertes, Mercedes Hoffmann, Paula Posada Campoy, Paula Romero, Laura Sánchez, Mariel Varela.
Equipo de investigación UNLa: Francisco Gelman Constantin, Paula Derossi, Brenda Moglia, Cinthia Sapienza.
Anahí Sy, Directora anahisy@gmail.com ; +54911 5898-2901
*Doctora en Ciencias Naturales, Antropóloga. Docente-investigadora UNLa-CONICET.
[1] Se procedió de acuerdo con los recaudos éticos establecidos desde el Ministerio de Salud de la Argentina en su Guía para Investigaciones con Seres Humanos y su resolución en el contexto de la situación de emergencia sanitaria (Res. MSAL 1480/201)
[2] Para más información ver: https://www.rapidresearchandevaluation.com/
[3] Habiendo sido presentado previamente al Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Epidemiología “Juan H. Jara” Registro N°059/2016, FOLIO 107 DEL Libro de Actas N°2, con fecha 02/09/2016 (Código: SY 01/2020)
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